Traitement de L'endocardite infectieuse

Traitement

• Antibiotiques IV (basés sur l'organisme et sa susceptibilité)

• Parfois, le débridement, la réparation ou le remplacement de la valve

• Évaluation dentaire et traitement (pour minimiser les sources orales de bactériémie)

• Élimination de la source potentielle de bactériémie (p. Ex., Cathéters internes, dispositifs)

Le traitement consiste en un traitement prolongé par un traitement antimicrobien. La chirurgie peut être nécessaire pour des complications mécaniques ou des organismes résistants. Habituellement, les antimicrobiens sont administrés par voie intraveineuse. Parce qu'ils doivent être administrés pendant 2 à 8 semaines, la thérapie intraveineuse à domicile est souvent utilisée.

Toute source apparente de bactériémie doit être prise en charge: tissus nécrosés débridés, abcès drainés, matériel étranger et dispositifs infectés enlevés. Les personnes atteintes d'une endocardite infectieuse doivent être évaluées par un dentiste et traitées pour les maladies buccales qui pourraient causer une bactériémie et une endocardite subséquente. Les cathéters IV existants (en particulier les cathéters veineux centraux) doivent être changés. Si l'endocardite persiste chez un patient avec un cathéter veineux central nouvellement inséré, ce cathéter doit également être retiré. Les organismes présents dans les biofilms adhérant aux cathéters et autres dispositifs peuvent ne pas répondre à la thérapie antimicrobienne, ce qui entraîne un échec du traitement ou une rechute. Si des perfusions continues sont utilisées à la place de bolus intermittents, les perfusions ne doivent pas être interrompues pendant de longues périodes.

Les régimes antibiotiques

Les médicaments et les dosages dépendent du micro-organisme et de sa sensibilité aux antimicrobiens. (Pour les régimes typiques, voir le tableau: Certains régimes antibiotiques pour l'endocardite aux États-Unis).

Bien que la plupart des patients soient suffisamment stables pour attendre les résultats de la culture, une antibiothérapie empirique avant l'identification de l'organisme peut être nécessaire chez les patients gravement malades. Les antibiotiques ne doivent pas être administrés avant que des hémocultures adéquates (2 ou 3 échantillons prélevés sur des sites différents en 1 h) aient été obtenues. Les antibiotiques doivent être à large spectre pour couvrir tous les organismes susceptibles de contenir des staphylocoques, des streptocoques et des entérocoques sensibles et résistants. Les schémas antibiotiques empiriques doivent refléter les schémas locaux d'infection et de résistance aux antibiotiques; cependant, des exemples typiques de couverture antibiotique à large spectre peuvent inclure

• Valves natives: vancomycine 15 à 20 mg / kg iv q 8 à 12 h (ne doit pas dépasser 2 g par dose)

• Valve prothétique: vancomycine 15 à 20 mg / kg IV q 8 à 12 h (ne pas dépasser 2 g par dose) plus gentamicine 1 mg / kg q 8 h plus céfépime 2 g IV q 8 h ou imipénème 1 g IV q 6 à 8 h (dose maximale de 4 g / jour)

Dès que possible, le schéma thérapeutique empirique devrait être ajusté en fonction des résultats de la culture.

Certains régimes antibiotiques pour l'endocardite aux États-Unis

Type	Médicament et dosage pour les adultes	Médicament et posologie pour les adultes allergiques à la pénicilline
Streptocoques sensibles à la pénicilline (pénicilline G MIC ≤ 0,1 μg / mL)	Pour NVE: Pénicilline G 12-18 millions d'unités / jour IV en continu ou 2-3 millions d'unités q 4 h pendant 4 semaines ou, si la gentamicine 3 mg / kg * IV ou IM une fois / jour est donné en même temps, pendant 2 semaines Pour PVE: Pénicilline G 24 millions d'unités / jour IV en continu ou 4 millions d'unités q 4 h pendant 6 semaines ou, si la gentamicine 3 mg / kg * IV ou IM (jusqu'à 80 mg) est administrée simultanément pendant 2 semaines	Ceftriaxone 2 g une fois / jour IV ou IM pendant 4 semaines pour NVE (6 semaines pour PVE) ou, si gentamicine 3 mg / kg * IV ou IM une fois / jour est donné simultanément, pendant 2 semaines S'il n'y a pas d'antécédents d'anaphylaxie pénicilline ou Vancomycine † 15 mg / kg IV q 12 h pendant 4 semaines pour NVE (6 semaines pour PVE)
Streptocoques résistants à la pénicilline (pénicilline G MIC > 0,1 μg / mL)	Pour NVE: gentamicine 3 mg / kg * IV ou IM une fois par jour pendant 2 semaines plus pénicilline G 24 millions d'unités / jour IV en continu ou 4 millions d'unités q 4 heures pendant 4 semaines Pour PVE: Gentamicine 3 mg / kg * IV ou IM une fois par jour pendant 2 semaines plus pénicilline G 24 millions d'unités / jour IV en continu ou 4 millions d'unités q 4 heures ou ceftriaxone 2 g une fois / jour IV ou IM pendant 6 semaines ‡	Vancomycine † 15 mg / kg IV q 12 h pendant 4 semaines pour NVE (6 semaines pour PVE)
Enterococci	Pour NVE et PVE: Ampicilline 2 g IV q 4 h plus ceftriaxone 2 g IV q 12 h pendant 6 semaines	Pour NVE et PVE: vancomycine15 mg / kg q 12 h IV plus gentamicine 3 mg / kg IV ou IM une fois par jour ou gentamicine 1 mg / kg IV ou IM q 8 h pendant 6 semaines ou Pour NVE et PVE: Linezolid 600 mg po ou IV q 12 h pendant 6-8 semaines ou Pour NVE et PVE: Daptomycine10-12 mg / kg une fois par jour IV pendant 6-8 semaines
Staphylocoques sensibles à l’oxacilline	Pour NVE: Oxacilline ou nafcilline 2 g IV q 4 h pendant 6 sem Pour PVE: Oxacilline ou nafcilline 2 g IV q 4 h pour 6-8 semaines plus gentamicine 1 mg / kg * IV q 8 h pour 2 semaines plus rifampine 300 mg IV ou po q 8 h pour 6-8 semaines	Céfazoline 2 g IV q 8 h s'il n'y a aucun antécédent d'anaphylaxie à la pénicilline pendant 6 semaines pour NVE (6-8 semaines pour PVE) ou Vancomycine † 15 mg / kg IV q 12 h pendant 4 semaines pour NVE (6-8 semaines pour PVE) ou Pour le NVE droit: Daptomycine 6 mg / kg une fois par jour IV pendant 6 semaines
Staphylocoques résistants à l' oxacilline	Vancomycine † 15 mg / kg IV q 12 heures seule pendant 6 semaines pour NVE (6-8 semaines pour PVE), plus gentamicine 1 mg / kg IV * q 8 heures pour 2 semaines plus rifampicine 300 mg po q 8 heures pour 6- 8 semaines pour PVE ou Pour le NVE droit: Daptomycine6 mg / kg une fois par jour IV pendant 6 semaines	-
Microorganismes HACEK ‡	Ceftriaxone 2 g une fois / jour IV ou IM pendant 4 semaines pour NVE (6 semaines pour PVE) ou Ampicilline 2 g IV q 4 h pendant 4 semaines pour NVE (6 semaines pour PVE) ou Ciprofloxacine 1000 mg une fois / jour po ou 400 mg q 12 h IV pendant 4 semaines pour NVE (6 semaines pour PVE)	Ceftriaxone 2 g une fois / jour IV pendant 4 semaines pour NVE (6 semaines pour l'EVP) s'il n'y a pas d'antécédents d'anaphylaxie à la pénicilline
Bacilles non-coliformes	Antibactérien bêta-lactame éprouvé par sensibilité (par exemple, ceftriaxone 2 g IV q 12-24 h ou ceftazidime 2 g IV q 8 h) plus un aminoglycoside (par exemple, gentamicine 2 mg / kg * IV q 8 h) pendant 6 semaines	-
* Basé sur le poids idéal plutôt que réel chez les patients obèses.
† Avec la vancomycine , les taux sériques doivent être surveillés si des doses > 2 g / 24 h sont administrées.
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‡ Les micro-organismes HACEK: Haemophilus parainfluenzae , H. aphrophilus , Actinobacillus actinomycetemcomitans , Cardiobacterium hominis , Eikenella corrodens et Kingella kingae .
NVE = endocardite à valve native; PVE = endocardite de la valve prothétique.
Les toxicomanes par voie intraveineuse n'adhèrent souvent pas au traitement, abusent des voies d'accès IV et ont tendance à quitter l'hôpital trop tôt. Pour ces patients, un traitement oral de courte durée ou (de manière moins préférée) une thérapie orale peut être utilisée. Pour l'endocardite droite causée par S. aureus sensible à la méthicilline , la nafcilline 2 g IV q 4 h plus la gentamicine 1 mg / kg IV q 8 h pendant 2 semaines est efficace, tout comme un régime oral de 4 semaines de ciprofloxacine 750 mg po offre plus rifampin 300 mg po bid. L'endocardite gauche ne répond pas aux cours de 2 semaines

Chirurgie de la valve cardiaque

La chirurgie (débridement, réparation de la valve ou remplacement de la valve) est parfois nécessaire pour le traitement de l'endocardite infectieuse. La chirurgie est généralement indiquée dans

·         Patients atteints d'insuffisance cardiaque (en particulier ceux avec endocardite prothétique, aortique ou mitrale, et ceux avec un œdème pulmonaire ou un choc cardiogénique)

·         Patients avec une infection incontrôlée (ceux avec une infection persistante, une infection avec des organismes fongiques ou résistants, une endocardite prothétique récidivante ou une endocardite compliquée par un bloc cardiaque, un abcès, un anévrisme, une fistule ou une végétation qui s'agrandit)

·     Patients à risque d'embolie (en particulier ceux présentant une endocardite à valve native prothétique, aortique ou mitrale, et de grandes végétations [définies aux Etats-Unis comme étant> 10 mm] ou ayant des embolies récurrentes)

Le moment de la chirurgie nécessite un jugement clinique expérimenté. Si l'insuffisance cardiaque due à une lésion pouvant être corrigée s'aggrave (particulièrement lorsque l'organisme est S. aureus, un bacille à Gram négatif ou un champignon), une intervention chirurgicale peut être nécessaire après seulement 24 à 72 h de traitement antimicrobien. Chez les patients porteurs de valvules prothétiques, une intervention chirurgicale peut être nécessaire lorsque la TEE présente une déhiscence valvulaire sur un abcès paravalvulaire, qu'un dysfonctionnement valvulaire provoque une insuffisance cardiaque, que des embolies récidivantes sont détectées ou que l'infection est causée par un organisme résistant aux antimicrobiens.

L'endocardite droite est habituellement prise en charge médicalement. Si une intervention chirurgicale est nécessaire (en raison d'une insuffisance cardiaque ou d'un manque de réponse thérapeutique), la réparation de la valve est préférable au remplacement afin d'éviter une future infection de la valve prothétique due à l'utilisation continue de drogues intraveineuses.

La chirurgie est habituellement retardée d'un mois après une hémorragie intracrânienne ou un AVC ischémique majeur.

Réponse au traitement

Après le début du traitement, les patients atteints d'endocardite streptococcique sensible à la pénicilline se sentent généralement mieux, et la fièvre est réduite dans les 3 à 7 jours. La fièvre peut persister pour des raisons autres qu'une infection persistante (par exemple, allergie médicamenteuse, phlébite, infarctus dû à des emboles). Les patients atteints d'endocardite staphylococcique ont tendance à réagir plus lentement. La diminution de la taille de la végétation peut être suivie d'une échocardiographie en série. Une échocardiographie devrait être effectuée à la fin du traitement afin d'établir une nouvelle base pour l'aspect valvulaire (y compris les végétations stériles) et l'insuffisance.

La rechute survient généralement dans les 4 semaines. Le retraitement antibiotique peut être efficace, mais une intervention chirurgicale peut également être nécessaire. Chez les patients sans valve prothétique, la recrudescence de l'endocardite après 6 semaines résulte habituellement d'une nouvelle infection plutôt que d'une rechute. Même après un traitement antimicrobien réussi, des emboles stériles et une rupture de la valve peuvent survenir jusqu'à 1 an plus tard. Le risque de récurrence est important, donc une hygiène dentaire et cutanée permanente est conseillée. Les patients qui ont besoin d'un traitement antibiotique pour quelque raison que ce soit doivent avoir au moins 3 séries de prélèvements sanguins avant le début des antibiotiques.