Examen cardiovasculaire
Bien que la technologie ait un profil élevé en cardiologie, l'examen clinique reste un outil central, surtout pour les généralistes.
Inspection générale
De nombreux indices sur l'état cardiaque peuvent être détectés par une simple inspection visuelle. Chez le patient souffrant de troubles aigus, la cyanose, la pâleur et la transpiration peuvent tous être des signes d'un danger imminent - le patient a-t-il l'air «malade»? Chez les patients non-aigus, la cachexie est peut-être la caractéristique la plus importante à noter lors d'une inspection générale, car c'est un signe pronostique important de l'insuffisance cardiaque. La palpation est essentielle pour confirmer que la circonférence est un excès de liquide (œdème pitting). Certaines apparences physiques devraient toujours déclencher une prise de conscience des anomalies cardiaques Les signes faciaux pour lesquels il existe des preuves d'une association avec des affections cardiaques sont présentés. Enfin, il est important de documenter l'état des dents d'un patient cardiaque potentiel.
Prendre le pouls
Prendre le pouls est l'un des tests cliniques les plus simples, les plus anciens et les plus instructifs. Au fur et à mesure que vous prenez la main du patient, vous devriez vérifier s'il présente des hippocratismes et des signes périphériques d'endocardite Notez le taux et documentez le rythme de l'impulsion. Le caractère et le volume du pouls peuvent aussi être des signes utiles et, traditionnellement, on croit que ceux-ci sont plus faciles à détecter dans les artères plus grandes telles que le muscle brachial et la carotide
Impulsions anormales.
Le contrôle simultané des deux radiales est important dans tous les cas de douleur thoracique comme un test de dépistage brut pour la dissection aortique. Ajouter un délai radiofémoral (ou une différence radiofémorale de volume) peut vous avertir que la coarctation est une cause rare d'hypertension.
Les impulsions périphériques doivent également être documentées, car la maladie vasculaire périphérique est un prédicteur important de la maladie coronarienne:
• fémorale - sensation au point minguinal (à mi-chemin entre la symphyse pubienne et l'épine iliaque antéro-supérieure, juste inférieure au ligament inguinal)
• poplité - sentir profondément au centre de la fosse poplitée avec le patient couché sur le dos avec les genoux pliés
• tibial postérieur - sentir derrière la malléole médiale
• dorsalis pedis - sentir sur le second os métatarsien juste à côté du tendon de l'hallux extenseur
Tension artérielle
Pression veineuse jugulaire
De tous les éléments de l'examen clinique, la pression veineuse jugulaire (JVP) est la plus mystérieuse. Il est hautement ésotérique, et tandis que certaines personnes sont lyriques sur la pente de la descente "y", d'autres seront reconnaissants d'être convaincus de le voir. Deux choses sont très claires: le JVP est un marqueur clinique très utile dans de nombreuses situations, et (2) la hauteur exacte du JVP est un mauvais guide pour la pression veineuse centrale. Pris ensemble, cela suggère que noter si le JVP est «haut» ou «bas» est une bonne pratique dans chaque patient cardiaque. En particulier, il peut être très utile pour diagnostiquer une insuffisance cardiaque droite et pour différencier une cause cardiovasculaire d'essoufflement aigu (insuffisance ventriculaire droite, embolie pulmonaire) d'une cause pulmonaire intrinsèque (asthme, maladie pulmonaire obstructive chronique). Pour le médecin généraliste, la forme d'onde du JVP n'est, dans la plupart des cas, que d'intérêt académique.
Les formes d'onde de la pression veineuse jugulaire (y compris une brève explication pour chaque onde). L'onde "c" représente la contraction ventriculaire droite "repoussant" la valve tricuspide dans l'oreillette droite. Reproduit avec la permission d’Oxford University Press
Le JVP devrait être évalué avec le patient incliné à un angle de 45 ° . La pratique acceptée est que seule la veine jugulaire interne doit être utilisée, car seul ce vaisseau rejoint la veine cave supérieure à un angle de 180 °. Le JVP est défini comme la hauteur de la forme d'onde en centimètres au-dessus de l'angle du sternum (<4 cm est normal).
Les veines jugulaires. Le patient se trouve à un angle de 45 °, révélant ainsi les marques de surface du cou.
Avant l'auscultation, l'inspection du précordium peut être un indicateur utile de la chirurgie précédente - par exemple, une sternotomie médiane suggère un pontage antérieur, une thoracotomie latérale suggère une valvule mitrale antérieure ou un pontage mini-invasif (artère mammaire interne gauche à l'artère coronaire descendante antérieure).Localiser le battement de l'apex - le point le plus éloigné latéralement et inférieurement où vous pouvez clairement sentir l'apex (habituellement le cinquième espace intercostal dans la ligne médio-claviculaire). Il existe de nombreuses descriptions différentes pour les battements d'apex anormaux. Un schéma distingue le soulèvement (forte post-charge, par exemple, la sténose aortique) de la poussée (haute précharge, par exemple, la régurgitation aortique). L'apex peut également être "tapotant", mais cela reflète un fort bruit cardiaque. De plus, vous devez placer votre main gauche au-dessus du sternum et ressentir tout soulèvement ventriculaire significatif (hypertrophie ventriculaire droite) ou sensations fortes (sténose aortique serrée, communication inter-ventriculaire).
Auscultation
Tenu par beaucoup comme la clé de l'examen physique, l'importance de l'auscultation reste, mais est diminuée à l'ère de l'échocardiographie de plus en plus portable.
Écoutez les zones aortique (deuxième espace intercostal droit) et pulmonaire (deuxième espace intercostal gauche) et au bord inférieur gauche sternal avec le diaphragme de votre stéthoscope (mieux pour les hauteurs), puis utilisez la cloche pour le sommet (mieux pour bas emplacements). En cas de doute, utilisez les deux. Appuyez légèrement avec la cloche. Si vous entendez une anomalie sur les zones aortique ou pulmonaire, vous devriez écouter les carotides. Si vous entendez une anomalie à l'apex, écoutez dans l'aisselle. Écoutez systématiquement. Commencez avec les sons du cœur - ignorez tout le reste.
Variations sonores du cœur
Lorsque vous écoutez des sons cardiaques, notez leur volume (normal, diminué, fort) et si une division physiologique est présente
Positions relatives des sons cardiaques et des sons ajoutés en auscultation. Les sons en rouge sont aigus. A2: composant aortique du second son cardiaque; CE: clic d'éjection; MSC: clic systolique moyen; OS: ouverture d'ouverture; P2: composante pulmonaire du deuxième son cardiaque;
Le fractionnement physiologique du second son cardiaque se produit lorsque le bruit de la fermeture de la valve aortique (A2) survient plus tôt que celui de la fermeture de la valve pulmonaire (P2). Il se produit dans l'inspiration et est plus commun chez les jeunes. Elle est causée par un retour veineux accru et une pression intrathoracique négative. Ceci retarde la vidange ventriculaire droite et la fermeture de la valve pulmonaire, en même temps que la mise en commun du sang dans le lit capillaire pulmonaire accélère la vidange ventriculaire gauche et la fermeture de la valve aortique. La division inverse du deuxième son cardiaque peut survenir dans des conditions où la fermeture de la valve aortique est retardée, comme un bloc de branche gauche ou un ventricule droit stimulé, ou lorsque la fermeture de la valve pulmonaire survient rapidement, comme dans le syndrome de Wolff-Parkinson-White. . Large division fixe du deuxième son cardiaque se produit dans le défaut septal auriculaire.
Un troisième son cardiaque peut être entendu peu de temps après le deuxième son cardiaque. On pense que cela est dû au remplissage rapide et à volume élevé du ventricule gauche. En tant que tel, il se trouve dans les états pathologique (insuffisance ventriculaire gauche) ainsi que physiologique (cœur athlétique, grossesse).
Un quatrième son de cœur peut être entendu juste avant le premier son. Ceci est causé par une contraction auriculaire qui remplit un ventricule gauche raide, par exemple un cœur hypertendu ou une insuffisance cardiaque diastolique.
Murmures
Lorsque vous avez pris en compte ces variations du son du cœur, passez à l'examen des écarts entre les sons cardiaques. Si vous entendez un souffle, d'abord établir si elle se produit en systole ou diastole (temps contre le pouls carotidien si nécessaire). Déterminer ensuite sa longueur et, si elle est courte, sa position exacte (précoce, moyenne ou tardive, systole ou diastole)
Sons ajoutés
Un claquement d'ouverture se produisant après le second son cardiaque représente une valvule mitrale malade s'ouvrant vers une position sténotique. Un clic d'éjection survient peu de temps après le premier son cardiaque dans la sténose aortique et la sténose pulmonaire. Un clic mi-systolique est entendu dans le prolapsus de la valve mitrale.
Après avoir écouté le cœur
Écoutez la base des poumons pour les fins craquements inspiratoires de l'œdème pulmonaire. Si vous soupçonnez une pathologie cardiaque droite, palpez le foie, qui sera élargi, congestionné et peut-être pulsatile en cas d'insuffisance ventriculaire droite ou de maladie de la valve tricuspide. En outre, vérifiez les chevilles du patient pour le gonflement.
Résumé
Un examen clinique soigneux peut révéler beaucoup sur l'état du cœur de votre patient. De plus, le fait de noter les résultats d'un examen complet facilitera grandement la référence des spécialistes. À l'ère de la haute technologie, l'examen clinique qualifié n'a pas encore été surpassé en termes de commodité, de sécurité et de rentabilité.