Diagnostic
• Cultures de sang
• Échocardiographie et parfois d'autres modalités d'imagerie
• Critères cliniques
Parce que les symptômes et les signes ne sont pas spécifiques, varient considérablement, et peuvent se développer insidieusement, le diagnostic nécessite un indice élevé de suspicion. L'endocardite doit être suspectée chez les patients présentant de la fièvre et sans source évidente d'infection, en particulier si un souffle cardiaque est présent. La suspicion d'endocardite devrait être très élevée si les hémocultures sont positives chez les patients qui ont des antécédents de trouble de la valvulopathie, qui ont eu certaines procédures invasives récentes, ou qui abusent des médicaments IV. Les patients présentant une bactériémie documentée doivent être examinés soigneusement et à plusieurs reprises afin de détecter de nouveaux souffles valvulaires et des signes d'embolie.
En dehors des hémocultures positives, il n'y a pas de résultats de laboratoire spécifiques. Les infections établies provoquent souvent une anémie normocyto-normochromique, une numération leucocytaire élevée, une VS accrue, une augmentation des taux d'immunoglobulines et la présence de complexes immuns circulants et de facteur rhumatoïde, mais ces résultats ne sont pas utiles sur le plan diagnostique. L'analyse d'urine montre souvent une hématurie microscopique et, occasionnellement, un plâtre de RBC, une pyurie ou une bactériurie.
Identification des organismes
• L'identification de l'organisme et sa susceptibilité aux antimicrobiens sont essentielles pour guider le traitement.
Si une endocardite est suspectée, 3 hémocultures (20 mL chacune) doivent être obtenues dans les 24 heures (si la présentation suggère ABE, 2 cultures dans les 1 à 2 premières heures). Chaque ensemble de cultures doit être obtenu à partir d'un site de ponction veineuse frais (c.-à-d., Pas de cathéters vasculaires préexistants). Les cultures de sang n'ont pas besoin d'être faites pendant les frissons ou la fièvre, car la plupart des patients ont une bactériémie continue. Lorsque l'endocardite est présente et qu'aucun traitement antibiotique préalable n'a été administré, les 3 hémocultures sont généralement positives car la bactériémie est continue; au moins une culture est positive dans 99% des cas. L'utilisation prématurée de l'antibiothérapie empirique doit être évitée chez les patients présentant des lésions valvulaires ou de dérivation congénitale ou acquises afin d'éviter l'endocardite à culture négative. Si un traitement antimicrobien antérieur était administré, des hémocultures devraient toujours être obtenues, mais les résultats pourraient être négatifs.
Les hémocultures peuvent nécessiter 3 à 4 semaines d'incubation pour certains organismes; Cependant, certains systèmes de surveillance de culture automatisés exclusifs peuvent identifier des cultures positives en une semaine. D'autres organismes (par exemple, Aspergillus sp) peuvent ne pas produire de cultures positives. Certains organismes (par exemple, Coxiella burnetii , Bartonella sp, Chlamydia psittaci , Brucella sp) nécessitent un sérodiagnostic; d'autres (par exemple, Legionella pneumophila ) nécessitent un milieu de culture spécial ou une PCR (par exemple, Tropheryma whippelii ). Les résultats d'hémocultures négatives peuvent indiquer une suppression due à un traitement antimicrobien antérieur, une infection par des organismes qui ne poussent pas dans les milieux de culture standard ou un autre diagnostic (par exemple endocardite non infectieuse, myxome auriculaire avec des phénomènes emboliques, vascularite).
Etudes d'imagerie
L’échocardiographie, généralement transthoracique (TTE) plutôt que transœsophagienne (TEE), devrait être faite initialement. Le TEE est plus sensible (c.-à-d. Capable de révéler des végétations trop petites pour être observées sur TTE).
L'échocardiographie transœsophagienne devrait être effectuée
• Les patients ont une valve prothétique
• L'échocardiographie transthoracique est non diagnostique
• Le diagnostic de l'endocardite infectieuse a été établi cliniquement (pour détecter les perforations, les abcès et les fistules)
La TDM est utilisée occasionnellement lorsque la TEE ne parvient pas à définir complètement les abcès paravalvulaires et à détecter les anévrysmes mycotiques. Le TEP est un outil émergent pour le diagnostic de l'endocardite provenant de dispositifs prothétiques et intracardiaques. Les anomalies CT et PET sont désormais incluses comme critères majeurs dans les directives européennes.
Critères diagnostiques
L'endocardite infectieuse est définitivement diagnostiquée lorsque les micro-organismes sont observés histologiquement (ou cultivés) à partir de végétations endocardiques obtenues lors d'une chirurgie cardiaque, d'une embolectomie ou d'une autopsie. Parce que les végétations ne sont généralement pas disponibles pour l'examen, il existe divers critères cliniques pour établir un diagnostic. Ils incluent les critères de Duke révisés (avec une sensibilité et une spécificité > 90% - voir le Tableau: Exigences diagnostiques pour l'endocardite infectieuse selon les critères révisés de Duke et les critères diagnostiques cliniques révisés Duke pour l'endocardite infectieuse) et la société européenne de cardiologie (ESC) 2015 critères modifiés.
Les critères ESC sont similaires aux critères de Duke modifiés, mais incluent les résultats d'imagerie élargie comme critères majeurs suivants:
• Végétation, abcès, pseudoanévrisme, fistule intracardiaque, perforation valvulaire ou anévrisme, ou nouvelle déhiscence partielle de la valve prothétique identifiée par échocardiographie
• Activité anormale autour d'une valve prothétique (implantée> 3 mois plus tôt) détectée par PET / CT ou SPECT / CT avec des leucocytes radiomarqués
• Lésions paravalvulaires identifiées par un scanner cardiaque
L'ESC diffère également des critères mineurs de Duke modifiés en spécifiant que la détection de phénomènes vasculaires silencieux par imagerie seulement est suffisante.
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Statut
du diagnostic clinique
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Critères
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Endocardite
définitive
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Un des
suivants:
·
2 critères majeurs
·
1 majeure et 3 mineures
·
5 mineures
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Endocardite
possible
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Un des
suivants:
·
1 majeur et 1 mineur
·
3 mineures
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Endocardite
rejetée
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Un des
suivants:
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Diagnostic alternatif ferme
expliquant les résultats de l'endocardite infectieuse
·
Résolution des symptômes et des
signes après ≤ 4 jours de traitement antimicrobien
·
Aucune preuve pathologique de
l'endocardite infectieuse trouvée lors de la chirurgie ou de l'autopsie
·
Défaut de répondre aux critères
cliniques d'une possible endocardite
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Adapté de
Durack DT, Lukes AS, Bright DK: Nouveaux critères pour le diagnostic de
l'endocardite infectieuse: Utilisation de résultats échocardiographiques
spécifiques; Service d'endocardite de Duke. American Journal of Medicine 96 (3): 200-209, 1994.
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Critères
diagnostiques cliniques révisés de Duke pour l'endocardite infectieuse
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Critères
majeurs
Deux
hémocultures positives pour des organismes typiques de l'endocardite à plus
de 12 h d'intervalle
Tous 3 ou
une majorité de 4 hémocultures positives ou plus (avec au moins 1 h entre la
première et la dernière culture) pour les organismes compatibles avec
l'endocardite
Preuve
sérologique de Coxiella burnetii (titre d'IgG> 1: 800) ou une
hémoculture positive pour Coxiella burnetii
Preuve
échocardiographique de l'atteinte endocardique:
·
Masse intracardiaque oscillante
sur une valve cardiaque, sur des structures de support, sur le trajet de
jets régurgitants, ou sur du matériel implanté sans autre explication
anatomique
·
Abcès cardiaque
·
Nouvelle déhiscence de la valve prothétique
·
Nouvelle régurgitation valvulaire
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Critères
mineurs
Désordre
cardiaque prédisposant
Abus de
drogue IV
Fièvre ≥ 38,0 ° C
† Phénomènes
vasculaires:
·
Embolie artérielle
·
Embolie pulmonaire septique
·
Anévrisme mycotique
·
Hémorragie intracrânienne
·
Pétéchies conjonctivales
·
Lésions de Janeway
Phénomènes
immunologiques:
·
Glomérulonéphrite
·
Nœuds d'Osler
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Roth spots
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Facteur rhumatoïde
Preuve
microbiologique de l'infection conforme aux critères principaux mais ne
répondant pas aux critères principaux
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