Traitement
• Alimentation et changements de style de vie
• Traitement de la cause
• Drogues (nombreuses classes)
• Parfois, une thérapie de dispositif (par exemple, cardioverteur-défibrillateur implantable, thérapie de resynchronisation cardiaque, support circulatoire mécanique)
• Parfois, la transplantation cardiaque
• Soins multidisciplinaires
Un traitement hospitalier immédiat est requis chez les patients présentant une insuffisance cardiaque aiguë ou aggravée due à certains troubles (par exemple, infarctus aigu du myocarde, fibrillation auriculaire avec une fréquence ventriculaire très rapide, hypertension sévère, régurgitation valvulaire aiguë), ainsi qu'aux patients présentant un œdème pulmonaire, symptômes graves, HF débutant, ou HF ne répondant pas au traitement ambulatoire. Les patients présentant des exacerbations bénignes de l'IC déjà diagnostiqué peuvent être traités à la maison.
L'objectif principal est de diagnostiquer et de corriger ou de traiter le trouble qui a conduit à l'insuffisance cardiaque.
Les objectifs à court terme comprennent soulager les symptômes et améliorer l'hémodynamique; éviter l'hypokaliémie, la dysfonction rénale et l'hypotension symptomatique; et corriger l'activation neurohumorale.
Les objectifs à long terme comprennent la correction de l'hypertension, la prévention de l'infarctus du myocarde et de l'athérosclérose, l'amélioration de la fonction cardiaque, la réduction des hospitalisations et l'amélioration de la survie et de la qualité de vie.
Le traitement implique des changements alimentaires et de style de vie, des médicaments , des dispositifs, et parfois des interventions coronariennes percutanées ou une intervention chirurgicale.
Le traitement est adapté au patient, en tenant compte des causes, des symptômes et de la réponse aux médicaments, y compris les effets indésirables. Il existe actuellement plusieurs thérapies fondées sur des preuves pour le HFrEF chronique. Il y a moins de traitements fondés sur des preuves pour l'HFepEF chronique, les syndromes HF aigus et l'échec du RV.
Gestion des maladies
Les mesures générales, en particulier l'éducation des patients et des soignants et les modifications au régime alimentaire et au mode de vie, sont importantes pour tous les patients atteints d'insuffisance cardiaque.
• Éducation
• Restriction de sodium
• Poids approprié et niveaux de forme physique
• Correction des conditions sous-jacentes
L'éducation des patients et des soignants est essentielle au succès à long terme. Le patient et la famille devraient être impliqués dans les choix de traitement. On devrait leur enseigner l'importance de l'observance du médicament, les signes avant-coureurs d'une exacerbation et comment lier la cause à l'effet (p. Ex. Augmentation du sel dans l'alimentation avec prise de poids ou symptômes).
De nombreux centres (p. Ex., Cliniques externes spécialisées) ont des professionnels de la santé intégrés de différentes disciplines (p. Ex., Infirmières HF, pharmaciens, travailleurs sociaux, spécialistes de la réadaptation) dans des équipes multidisciplinaires ou des programmes de prise en charge ambulatoire. Ces approches peuvent améliorer les résultats et réduire les hospitalisations et sont plus efficaces chez les patients les plus malades.
La restriction de sodium alimentaire aide à limiter la rétention d'eau. Tous les patients devraient éliminer le sel dans la cuisine et à la table et éviter les aliments salés; le plus gravement malade doit limiter le sodium à < 2 g / jour en consommant uniquement des aliments pauvres en sodium.
La surveillance quotidienne du poids du matin aide à détecter tôt l'accumulation de sodium et d'eau. Si le poids augmente de plus de 2 kg sur quelques jours, les patients peuvent ajuster eux-mêmes leur dose diurétique, mais si le gain de poids persiste ou si des symptômes apparaissent, les patients doivent consulter un médecin.
La gestion intensive des cas, particulièrement en surveillant l'observance des médicaments et la fréquence des visites imprévues chez le médecin ou le service des urgences et les hospitalisations, permet de déterminer quand une intervention est nécessaire. Infirmières spécialisées HF sont utiles dans l'éducation, le suivi et l'ajustement de la posologie selon des protocoles prédéfinis.
Les patients atteints d'athérosclérose ou de diabète devraient suivre strictement un régime approprié pour leur désordre. L'obésité peut causer et aggrave toujours les symptômes de l'IC; les patients doivent atteindre un indice de masse corporelle (IMC) ≤ 30 kg / m 2 (idéalement 21 à 25 kg / m 2).
Calculatrice clinique: Indice de masse corporelle (indice de Quetelet)
Une activité légère régulière (par exemple, la marche), adaptée aux symptômes, est généralement encouragée. L'activité prévient le déconditionnement des muscles squelettiques, ce qui aggrave l'état fonctionnel; Cependant, l'activité ne semble pas améliorer la survie ou diminuer les hospitalisations. Le repos est approprié pendant les exacerbations aiguës. La rééducation cardiaque formelle est utile pour le HFrEF chronique et est probablement utile pour les patients avec HFepE.
Les patients doivent recevoir une vaccination antigrippale annuelle car la grippe peut provoquer des exacerbations d'HF, en particulier chez les personnes âgées.
Si l'hypertension, la tachyarythmie persistante, l'anémie sévère, l'hémochromatose, le diabète incontrôlé, la thyrotoxicose, le béribéri, l'alcoolisme, la maladie de Chagas ou la toxoplasmose sont traités avec succès, les patients peuvent s'améliorer considérablement. L'ischémie myocardique significative doit être traitée agressivement; le traitement peut inclure une revascularisation par intervention coronarienne percutanée ou un pontage . La gestion de l'infiltration ventriculaire étendue (par exemple, dans l'amylose) s'est considérablement améliorée. Le traitement de l'amylose primaire (amylose de la chaîne légère amyloïdienne [AL]) par la chimiothérapie et, dans certains cas, la transplantation de cellules souches autologues , a nettement amélioré le pronostic chez ces patients.
Traitement médical
Le traitement médicamenteux de l'insuffisance cardiaque implique
• Soulagement des symptômes: Diurétiques, nitrates ou digoxine
• Gestion à long terme et amélioration de la survie: inhibiteurs de l’ECA, bêta-bloquants , antagonistes de l'aldostérone , antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA) ou inhibiteurs de l'angiotensine / inhibiteurs de la néprilysine (ARNI)
(Pour plus de détails sur les médicaments et les classes spécifiques, voir Drogues pour l'insuffisance cardiaque.)
Dans HFrEF, toutes ces classes de médicaments ont été étudiées et ont montré des avantages pour la gestion à long terme.
Dans HFpEF, moins de médicaments ont été étudiés de manière adéquate. Cependant, les inhibiteurs de l'ECA, les ARA et les bêta-bloquants sont généralement utilisés pour traiter l'HFpEF. Les ARNI sont actuellement à l'étude. Des essais contrôlés randomisés suggèrent que les antagonistes de l'aldostérone sont bénéfiques, mais les nitrates ne le sont probablement pas. Chez les patients atteints d'HFpEF sévère, l'abaissement de la fréquence cardiaque (par exemple, avec un bêta-bloquant) peut exacerber les symptômes, car ils ont un volume systolique relativement fixe en raison d'un dysfonctionnement diastolique sévère. Chez ces patients, le CO dépend de la fréquence cardiaque et l'abaissement de la fréquence cardiaque peut donc diminuer le CO au repos et / ou à l'effort.
Chez les patients atteints de cardiomyopathie hypertrophique, la digoxine n'est pas efficace et peut être nocive.
Tous les patients devraient recevoir des informations claires et explicites sur leurs médicaments, y compris sur l'importance de renouveler les prescriptions en temps opportun et sur l'observance de la thérapie, de reconnaître les effets indésirables et de savoir quand contacter leur médecin.
Arythmies
Il est important d'identifier et de traiter la cause d'une arythmie .
• Les électrolytes sont normalisés.
• Les taux auriculaires et ventriculaires sont contrôlés.
• Parfois, des médicaments antiarythmiques sont administrés.
La tachycardie sinusale, un changement compensatoire courant de l'insuffisance cardiaque, disparaît généralement lorsque le traitement contre l'insuffisance cardiaque est efficace. Si ce n'est pas le cas, les causes associées (p. Ex. Hyperthyroïdie, embolie pulmonaire, fièvre, anémie, douleur) devraient être recherchées. Si la tachycardie sinusale persiste malgré la correction des causes, un bêta-bloquant, administré en doses progressivement croissantes, peut aider les patients sélectionnés. Cependant, abaisser la fréquence cardiaque avec un bêta-bloquant peut être préjudiciable aux patients avec HFpEF avancé (par exemple, cardiomyopathie restrictive), chez qui le volume de l'AVC est fixé en raison d'un dysfonctionnement diastolique sévère. Chez ces patients, le CO dépend de la fréquence cardiaque et l'abaissement de la fréquence cardiaque peut donc diminuer le CO au repos et / ou à l'effort.
La fibrillation auriculaire avec une fréquence ventriculaire non contrôlée doit être traitée; la fréquence ventriculaire de repos de la cible est typiquement < 80 battements / min. Les bêta-bloquants sont le traitement de choix, bien que les inhibiteurs calciques limitant la vitesse puissent être utilisés avec prudence si la fonction systolique est préservée. L'ajout de digoxine , d' amiodarone à faible dose ou d'autres médicaments contrôlant le rythme et / ou la fréquence peut aider certains patients. Il n'a pas été démontré que la conversion systématique et le maintien du rythme sinusal étaient supérieurs au contrôle de la fréquence seul dans les grands essais cliniques. Cependant, il est préférable de faire cette détermination au cas par cas car certains patients s'améliorent significativement avec la restauration du rythme sinusal normal. Si la fibrillation auriculaire rapide ne répond pas aux médicaments, l'insertion permanente du stimulateur cardiaque avec ablation complète ou partielle du nœud auriculo-ventriculaire, ou d'autres procédures d'ablation par fibrillation auriculaire , peut être envisagée chez certains patients pour restaurer un rythme sinusal ou régulier.
Les battements prématurés ventriculaires isolés, fréquents en HF, ne nécessitent pas de traitement spécifique, bien que des battements ventriculaires prématurés très fréquents (> 15 000 / j) aient rarement été à l'origine d'une insuffisance cardiaque. Cependant, l'optimisation des traitements HF et la correction des anomalies électrolytiques (en particulier le potassium et le magnésium) réduisent le risque d'arythmies ventriculaires.
La tachycardie ventriculaire soutenue qui persiste malgré la correction de la cause (par exemple, faible teneur en potassium ou en magnésium, ischémie) et un traitement médical optimal de l'insuffisance cardiaque peut nécessiter un médicament antiarythmique. L’amiodarone, les bêta-bloquants et le dofétilide sont les médicaments de choix parce que d'autres antiarythmiques ont des effets pro-arythmiques négatifs lorsque la dysfonction systolique du VG est présente. Comme l’amiodarone augmente les niveaux de digoxine et de warfarine, les doses de digoxine et / ou de warfarine doivent être diminuées de moitié ou arrêtées. Le niveau de digoxine sérique et le niveau d'INR doivent être surveillés régulièrement. Cependant, une toxicité médicamenteuse peut survenir même à des niveaux thérapeutiques. Parce que l'utilisation à long terme de l’amiodaronepeut causer des effets indésirables, une faible dose (200 mg po une fois par jour) est utilisée lorsque cela est possible; Des tests sanguins pour la fonction hépatique et la thyréostimuline sont effectués tous les 6 mois. Si la radiographie thoracique est anormale ou si la dyspnée s'aggrave de façon significative, des tests de la radiographie pulmonaire et de la fonction pulmonaire sont effectués chaque année pour vérifier la présence d'une fibrose pulmonaire. Pour les arythmies ventriculaires soutenues, l' amiodarone peut être nécessaire; Pour réduire le risque de mort subite, une dose de charge de 400 à 800 mg po bid est administrée pendant 1 à 3 semaines jusqu'à ce que le contrôle du rythme soit suffisant, puis diminuée pendant 1 mois jusqu'à une dose d'entretien de 200 mg po une fois par jour.
Thérapie périphérique
L'utilisation d'un défibrillateur cardioverteur implantable (ICD) ou d' une thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) est appropriée pour certains patients.
Un DCI est recommandé pour les patients dont l'espérance de vie est satisfaisante s'ils présentent une tachycardie ventriculaire soutenue ou une fibrillation ventriculaire symptomatique ou s'ils demeurent symptomatiques et présentent une FEVG persistante < 0,30 lors d'un traitement médical recommandé. Les données pour l'utilisation de l'ICD dans HFrEF sont plus fortes pour la cardiomyopathie ischémique que pour la cardiomyopathie non ischémique.
La CRT peut soulager les symptômes et réduire les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, FEVG < 0,35 et un complexe QRS élargi avec un bloc de branche gauche ( > 0,15 s), plus le QRS est large, plus le bénéfice potentiel est grand. Les appareils CRT sont efficaces mais coûteux, et les patients doivent être sélectionnés de manière appropriée. De nombreux dispositifs CRT incorporent également un DCI dans leur mécanisme.
Un dispositif implantable qui surveille à distance l'hémodynamique invasive (par exemple, la pression artérielle pulmonaire) peut aider à guider la prise en charge de l'IC chez des patients hautement sélectionnés. Par exemple, la titration médicamenteuse (par exemple, diurétique) basée sur les lectures de l'un de ces dispositifs a été associée à une réduction marquée de l'hospitalisation HF dans un essai clinique qui comprenait des patients avec HFrEF et HFpEF. Le dispositif utilise la pression diastolique de l'artère pulmonaire comme substitut de la pression capillaire pulmonaire (et donc de la pression auriculaire gauche) chez les patients atteints d'IC. Cependant, il a été évalué uniquement chez les patients de classe III de la NYHA qui présentaient des exacerbations récidivantes d'HF. Des preuves supplémentaires aideront à guider la mise en œuvre de cette technologie.
L'ultrafiltration (filtration veino-veineuse) peut être utile chez certains patients hospitalisés présentant un syndrome cardiorénal sévère et une surcharge volémique réfractaire aux diurétiques. Cependant, l'ultrafiltration ne doit pas être utilisée systématiquement car les essais cliniques ne montrent pas de bénéfice clinique à long terme.
Une pompe intra-aortique à contrepulsations est utile chez certains patients atteints d'insuffisance cardiaque aiguë qui ont de bonnes chances de guérison (p. Ex. Infarctus aigu du myocarde) ou chez ceux qui ont besoin d'une solution plus permanente comme la chirurgie cardiaque (p. pour corriger une maladie valvulaire sévère ou pour revasculariser une maladie coronarienne multivaisseau), un dispositif d'assistance LV, ou une transplantation cardiaque.
Les dispositifs d'assistance BT sont des pompes implantables qui augmentent la sortie BT. Ils sont couramment utilisés pour maintenir les patients atteints d'insuffisance cardiaque grave qui attendent une transplantation et sont également utilisés comme «thérapie de destination» (c'est-à-dire comme une solution à long terme) chez certains patients qui ne sont pas candidats à la transplantation.
Chirurgie
La chirurgie peut être appropriée lorsque certains troubles sous-jacents sont présents. La chirurgie chez les patients avec HF avancé doit être effectuée dans un centre spécialisé.
La fermeture chirurgicale des shunts intracardiaques congénitaux ou acquis peut être curative.
Pontage aorto-coronarien (CABG) pour réduire l'ischémie n'a pas amélioré la survie globale de 5 ans dans un grand essai clinique de patients atteints d'insuffisance cardiaque ischémique avec un dysfonctionnement systolique du VG; cependant, le pontage aortocoronarien a été associé à une mortalité globale réduite sur 10 ans et à une réduction de la mortalité sur 10 ans ainsi qu'à des hospitalisations dues à des causes cardiovasculaires. Ainsi, la décision de revasculariser un patient HF avec CAD multifactorielle devrait être prise au cas par cas.
Si l'insuffisance cardiaque est principalement due à un trouble valvulaire , la réparation ou le remplacement de la valve doit être envisagé. Les patients avec régurgitation mitrale primaire sont plus susceptibles de bénéficier que les patients avec régurgitation mitrale secondaire à la dilatation du VG, chez qui la fonction myocardique est susceptible de continuer à être pauvre en postopératoire. La chirurgie est de préférence réalisée avant la dilatation myocardique et les dommages deviennent irréversibles.
La transplantation cardiaque est le traitement de choix pour les patients de moins de 60 ans qui présentent une insuffisance rénale sévère et réfractaire et aucune autre affection menaçant le pronostic vital et qui adhèrent fortement aux recommandations de prise en charge. Certains patients plus âgés (d'environ 60 à 70 ans) ayant une bonne santé sont aussi généralement considérés s'ils répondent à d'autres critères de transplantation. La survie est de 85 à 90% à 1 an et la mortalité annuelle par la suite est d'environ 4% par an; cependant, le taux de mortalité en attente d'un donneur est de 12 à 15%. Le don d'organes humains reste faible. LV.
Insuffisance cardiaque persistante
Après le traitement, les symptômes persistent souvent. Les raisons comprennent la persistance du trouble sous-jacent (p. Ex. Hypertension, ischémie / infarctus, maladie valvulaire) malgré le traitement; traitement sous-optimal de l'insuffisance cardiaque; non-adhésion à la drogue; l'apport excessif de sodium ou d'alcool alimentaire; et la présence d'un trouble thyroïdien non diagnostiqué, d'une anémie ou d'une arythmie survenant (p. ex. fibrillation auriculaire avec réponse ventriculaire rapide, tachycardie ventriculaire intermittente). En outre, les médicaments utilisés pour traiter d'autres troubles peuvent interférer avec le traitement HF. Les AINS, les thiazolidinediones (par exemple, la pioglitazone ) pour le diabète et les inhibiteurs calciques à courte durée d'action de la dihydropyridine ou de la non-dihydropyridine peuvent aggraver l'insuffisance cardiaque et doivent être évités à moins qu'il n'existe aucune alternative; les patients qui doivent prendre de tels médicaments devraient être suivis de près.
Points clés
• L'insuffisance cardiaque (IC) implique un dysfonctionnement ventriculaire qui conduit finalement le cœur à ne pas fournir aux tissus le sang adéquat pour les besoins métaboliques.
• Dans l'insuffisance cardiaque avec une fraction d'éjection réduite (HFrEF), le ventricule se contracte mal et se vide de manière inadéquate; EF est bas.
• Dans l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection préservée (HFpEF), le remplissage ventriculaire est altéré, entraînant une augmentation de la pression diastolique au repos et / ou pendant l'exercice; EF est normal.
• Envisager l'IC chez les patients souffrant de dyspnée d'effort ou de fatigue, d'orthopnée et / ou d'œdème, en particulier chez ceux qui ont des antécédents d'infarctus du myocarde, d'hypertension ou de troubles valvulaires ou de souffles.
• Est-ce que la radiographie thoracique, l'ECG, les niveaux de BNP, et un test objectif de la fonction cardiaque, typiquement l'échocardiographie.
• À moins d'un traitement adéquat, l'IC a tendance à progresser et a un mauvais pronostic.
• Le traitement comprend des changements dans l'éducation et le style de vie, le contrôle des troubles sous-jacents, une variété de médicaments, et parfois des dispositifs implantables (CRT, ICD).