Traitement de l' hypertension

Traitement

• Perte de poids et exercice

• Sevrage tabagique

• Alimentation: Augmentation des fruits et légumes, diminution du sel, limitation de l'alcool

• Médicaments: Selon la PA et la présence de maladies cardiovasculaires ou de facteurs de risque

L'hypertension primaire ne guérit pas, mais certaines causes d'hypertension secondaire peuvent être corrigées. Dans tous les cas, le contrôle de la pression artérielle peut limiter considérablement les conséquences néfastes. Malgré l'efficacité théorique du traitement, la pression artérielle est abaissée au niveau souhaité chez seulement un tiers des patients hypertendus aux États-Unis.

Les cibles de traitement pour la population générale, y compris tous ceux avec un trouble rénal ou le diabète:

• TA < 130/80 mm Hg indépendamment de l'âge jusqu'à 80 ans

Abaisser la tension artérielle en dessous de 130/80 mm Hg semble continuer à réduire le risque de complications vasculaires. Cependant, il augmente également le risque d'effets indésirables des médicaments. Ainsi, les avantages de l'abaissement de la pression artérielle à des niveaux proches de 120 mm Hg systolique doivent être évalués par rapport au risque plus élevé de vertiges et d'étourdissements et d'aggravation possible de la fonction rénale. Ceci est une préoccupation particulière chez les patients atteints de diabète, chez lesquels une TA systolique <120 mm Hg ou une TA diastolique proche de 60 mm Hg augmente le risque de ces effets indésirables.

Même les personnes âgées et les personnes âgées fragiles peuvent tolérer une pression artérielle diastolique aussi basse que 60 à 65 mm Hg et sans augmentation des événements cardiovasculaires. Idéalement, les patients ou les membres de la famille mesurent la pression artérielle à la maison, à condition d'avoir été formés à cet effet, de suivre de près la tension artérielle et de calibrer régulièrement le sphygmomanomètre.

Le traitement de l' hypertension pendant la grossesse nécessite des considérations spéciales, car certains médicaments antihypertenseurs peuvent nuire au fœtus.

Modifications du style de vie

Les modifications du style de vie sont recommandées pour tous les patients présentant une pression artérielle élevée ou une hypertension artérielle au stade de la maladie (voir également le tableau 15. Interventions non pharmacologiques dans les directives sur l'hypertension de 2017). Les meilleures interventions non pharmacologiques éprouvées pour la prévention et le traitement de l'hypertension sont les suivantes:

• Activité physique accrue grâce à un programme d'exercices structurés

• Perte de poids en cas de surpoids ou d'obésité

• Une alimentation saine et riche en fruits, légumes, grains entiers et produits laitiers faibles en gras, avec une teneur réduite en gras saturés et en gras

• Réduction du sodium alimentaire à < 1500 mg / jour (< 3,75 g de chlorure de sodium) de façon optimale, mais au moins une réduction de 1000 mg / jour

• Apport accru en potassium alimentaire, à moins d'une contre-indication due à une maladie rénale chronique ou à l'utilisation de médicaments qui réduisent l'excrétion de potassium

• Modération de la consommation d'alcool chez les consommateurs d'alcool ≤ 2 verres par jour pour les hommes et ≤ 1 verre par jour pour les femmes (une boisson représente environ 12 onces de bière, 5 onces de vin ou 1,5 once d'alcool distillé)

• Sevrage tabagique

Les modifications alimentaires peuvent également aider à contrôler le diabète, l'obésité et la dyslipidémie. Les patients atteints d'hypertension non compliquée n'ont pas besoin de restreindre leurs activités tant que la pression artérielle est contrôlée.

Drogues

La décision d'utiliser un traitement médicamenteux est basée sur le niveau de TA et la présence d'une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (ASCVD) ou de ses facteurs de risque (voir le tableau: Approche initiale de prise en charge de l'hypertension artérielle ). La présence de diabète ou de maladie rénale n'est pas prise en compte séparément, car ces maladies font partie de l'évaluation des risques de l'ASCVD.

Une partie importante de la gestion est la réévaluation continue. Si les patients ne sont pas à la cible BP, les cliniciens devraient s'efforcer d'optimiser l'adhérence avant de changer ou d'ajouter des médicaments.

Approche initiale de la gestion de l'hypertension artérielle

BP	Risque ASCVD <10%	Risque ASCVD ≥ 10%	ASCVD clinique *
Élevé: 120-129 / <80	Changements de style de vie, réévaluation en 3 à 6 mois	Changements de style de vie, réévaluation en 3 à 6 mois	Changements de style de vie, réévaluation en 3 à 6 mois
Hypertension de stade 1: 130-139 / 80-89	Changements de style de vie, réévaluation en 3 à 6 mois	Médicament en monothérapie, réévalué en 1 mois †	Médicament en monothérapie, réévalué en 1 mois †
Hypertension de stade 2 ‡ : Systolique ≥ 140 OU Diastolique ≥ 90	Thérapie à deux médicaments, réévaluer en 1 mois	Thérapie à deux médicaments, réévaluer en 1 mois	Thérapie à deux médicaments, réévaluer en 1 mois
* Maladie coronarienne, insuffisance cardiaque ou accident vasculaire cérébral
† Des changements de style de vie sont également recommandés pour tous les patients recevant un traitement médicamenteux.
‡ Pour BP 140-159 / 90-100, envisager de commencer avec 2 médicaments (de classes différentes). Pour une TA ≥ 160/100, utilisez certainement 2 médicaments et réévaluez fréquemment.
ASCVD = maladie cardiovasculaire athéroscléreuse; BP = pression artérielle.

La sélection de médicaments est basée sur plusieurs facteurs. Quand un médicament est administré initialement aux patients non-noirs, y compris ceux atteints de diabète, le traitement initial peut être soit un inhibiteur de l'ECA, un bloqueur des récepteurs de l'angiotensine II, un inhibiteur calcique ou un diurétique thiazidique (chlorthalidone ou indapamide). Pour les patients noirs, y compris les diabétiques, un bloqueur des canaux calciques ou un diurétique de type thiazidique est recommandé initialement, sauf si les patients ont également une insuffisance rénale chronique de stade 3 ou plus. Chez les patients noirs atteints d'insuffisance rénale chronique de stade 3, un inhibiteur de l'ECA ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II est approprié.

Lorsque 2 médicaments sont administrés initialement, une combinaison à un seul comprimé avec un inhibiteur de l'ECA ou un bloqueur des récepteurs de l'angiotensine II et soit un diurétique ou un bloqueur des canaux calciques.

Les signes d’urgences hypertensives nécessitent une réduction immédiate de la pression artérielle avec des antihypertenseurs par voie parentérale.

Certains antihypertenseurs sont contre-indiqués dans certains troubles (p. Ex., Bêtabloquants dans l'asthme) ou particulièrement chez les patients hypertendus atteints de certains troubles (p. Ex. Inhibiteurs calciques de l'angine de poitrine, inhibiteurs de l'ECA ou antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II). : Choix initial de la classe de médicaments antihypertenseurs et antihypertenseurs pour les patients à haut risque ).

Si la TA cible n'est pas atteinte en 1 mois, évaluez l'adhérence et renforcez l'importance de suivre le traitement. Si les patients sont adhérents, la dose du médicament initial peut être augmentée ou un second médicament peut être ajouté (choisi parmi les médicaments recommandés pour le traitement initial). Notez qu'un inhibiteur de l'ECA et un bloqueur des récepteurs de l'angiotensine ne doivent pas être utilisés ensemble. La thérapie est titrée fréquemment. Si la BP cible ne peut pas être atteinte avec 2 médicaments, un troisième médicament du groupe initial est ajouté. Si un tel troisième médicament n'est pas disponible (par exemple, pour les patients noirs) ou toléré, un médicament d'une autre classe (par exemple, bêta-bloquant, antagoniste de l'aldostérone) peut être utilisé. Les patients ayant un TA si difficile à contrôler peuvent bénéficier d'une consultation avec un spécialiste de l'hypertension.

Choix initial de la classe de médicaments antihypertenseurs

Drogues	Les indications
Inhibiteurs de l'ECA †	Jeunesse Insuffisance ventriculaire gauche due à un dysfonctionnement systolique Diabète de type 1 avec néphropathie Protéinurie sévère dans les troubles rénaux chroniques ou glomérulosclérose diabétique Dysfonction érectile due à d'autres médicaments
Bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II †	Jeunesse Conditions pour lesquelles les inhibiteurs de l'ECA sont indiqués mais non tolérés en raison de la toux Diabète de type 2 avec néphropathie Insuffisance ventriculaire gauche avec dysfonction systolique Accident secondaire
Bloqueurs de canaux calciques à action prolongée	Vieillesse Course noire Angine de poitrine Arythmies (p. Ex. Fibrillation auriculaire, tachycardie paroxystique supraventriculaire) Hypertension systolique isolée chez les patients âgés (dihydropyridines) Risque élevé de CAD (non-dihydropyridines)
Diurétiques de type thiazidique  ( chlorthalidone ou indapamide )	Vieillesse Course noire Arrêt cardiaque
* Réduction des taux de morbidité et de mortalité dans les études randomisées.
† Contre-indiqué pendant la grossesse.
CAD = maladie coronarienne.

Si la TA systolique initiale est > 160 mm Hg, 2 médicaments doivent être instaurés quel que soit le mode de vie. Une combinaison et une dose appropriées sont déterminées; beaucoup sont disponibles sous forme de comprimés uniques, ce qui améliore la conformité et sont préférés. Pour l'hypertension résistante, 3 ou 4 médicaments sont généralement nécessaires.

L'obtention d'un contrôle adéquat nécessite souvent plusieurs évaluations et des changements dans la pharmacothérapie. La réticence à titrer ou à ajouter des médicaments à contrôler doit être surmontée. Le manque d'observance du patient, en particulier parce qu'un traitement à vie est requis, peut interférer avec un contrôle adéquat de la TA. L'éducation, avec empathie et soutien, est essentielle au succès.

Antihypertenseurs pour les patients à haut risque

Condition coexistant	Classes de drogues
Facteurs de risque cardiovasculaires	Bêta-bloquants Inhibiteurs de l'ECA Diurétiques Bloqueurs de canaux calciques
Troubles rénaux chroniques	Inhibiteurs de l'ECA Bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II
Diabète	Diurétiques Inhibiteurs de l'ECA Bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II Bloqueurs de canaux calciques
Arrêt cardiaque	Inhibiteurs de l'ECA Bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II Bêta-bloquants Diurétiques épargneurs de potassium Autres diurétiques *
Infarctus post-myocardique	Inhibiteurs de l'ECA Bêta-bloquants Spironolactone ou éplérénone
Risque d'accident vasculaire cérébral récurrent	Inhibiteurs de l'ECA Bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II Bloqueurs de canaux calciques Diurétiques
* L'utilisation diurétique à long terme peut augmenter la mortalité chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque qui n'ont pas de congestion pulmonaire.

Appareils et interventions physiques

L'ablation par radiofréquence percutanée par cathéter des nerfs sympathiques dans l'artère rénale est approuvée en Europe et en Australie pour l'hypertension résistante. L'hypertension est définie comme résistante lorsque BP reste> 160/100 mm Hg malgré l'utilisation de 3 antihypertenseurs différents avec des mécanismes d'action complémentaires (dont un diurétique). Bien que les études initiales semblent prometteuses, une vaste étude récente en double aveugle a été réalisée. Cette étude pour la première fois incorporé une procédure d'ablation factice dans le bras de contrôle et n'a pas réussi à montrer un avantage de l'ablation par radiofréquence. Ainsi, l'ablation sympathique devrait toujours être considérée comme expérimentale et réalisée uniquement dans des centres européens ou australiens ayant une vaste expérience.

Une seconde intervention physique consiste à stimuler le barorécepteur carotidien à l'aide d'un dispositif implanté chirurgicalement autour du corps carotidien. Une batterie attachée à l'appareil, un peu comme un stimulateur cardiaque, est utilisée pour stimuler le barorécepteur et, d'une manière dépendante de la dose, réduire la tension artérielle. Cette procédure s'est jusqu'à présent révélée sûre et efficace, bien que l'expérience soit limitée et que des essais soient en cours. Cet appareil n'est pas encore approuvé aux États-Unis pour le traitement de l'hypertension.

Points clés

• Seuls environ trois quarts des patients américains souffrant d'hypertension sont traités et seulement la moitié a un contrôle adéquat de la TA.

• La plupart de l'hypertension est primaire; seulement 5 à 15% sont secondaires à un autre trouble (par exemple, maladie rénale parenchymateuse ou vasculaire, apnée du sommeil, phéochromocytome, syndrome de Cushing, hyperplasie congénitale des surrénales, hyperthyroïdie).

• L'hypertension artérielle sévère ou prolongée endommage le système cardiovasculaire, le cerveau et les reins, augmentant le risque d'IM, d'accident vasculaire cérébral et d'insuffisance rénale.

• L'hypertension est habituellement asymptomatique jusqu'à ce que les complications se développent dans les organes cibles.

• Lorsque l'hypertension est nouvellement diagnostiquée, faire de l'analyse d'urine, de l'albumine urinaire: ratio de créatinine, des tests sanguins (créatinine, potassium, sodium, glycémie à jeun, profil lipidique, et souvent TSH), et ECG.

• Réduire la pression artérielle à < 130/80 mm Hg pour tout le monde jusqu'à l'âge de 80 ans, y compris ceux qui souffrent de troubles rénaux ou de diabète.

• Le traitement implique des modifications du mode de vie, en particulier un régime pauvre en sodium et en potassium, la prise en charge des causes secondaires d'hypertension et des médicaments (diurétiques, inhibiteurs de l'ECA, inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine II et inhibiteurs calciques).