Endocardite infectieuse
L’endocardite infectieuse est une infection de l'endocarde, habituellement causée par des bactéries (généralement des streptocoques ou des staphylocoques) ou des champignons. Il peut causer de la fièvre, des souffles cardiaques, des pétéchies, de l'anémie, des phénomènes emboliques et des végétations endocardiques. Les végétaux peuvent entraîner une incompétence ou une obstruction valvulaire, un abcès myocardique ou un anévrisme mycotique. Le diagnostic nécessite la mise en évidence de micro-organismes dans le sang et généralement l'échocardiographie. Le traitement consiste en un traitement antimicrobien prolongé et parfois en chirurgie.
L'endocardite se réfère généralement à l'infection de l'endocarde (c'est-à-dire, l'endocardite infectieuse). Le terme peut également inclure une endocardite non infectieuse, dans laquelle des thrombus plaquettaires et de fibrine stériles se forment sur les valves cardiaques et l'endocarde adjacent. L'endocardite non infectieuse entraîne parfois une endocardite infectieuse. Les deux peuvent entraîner une embolisation et une altération de la fonction cardiaque.
Le diagnostic d'endocardite infectieuse repose généralement sur une constellation de constatations cliniques plutôt que sur un seul résultat définitif.
L'endocardite infectieuse peut survenir à tout âge. Les hommes sont touchés environ deux fois plus souvent que les femmes. Les toxicomanes par voie intraveineuse, les patients immunodéprimés et les patients porteurs de valvules cardiaques prothétiques et d'autres dispositifs intracardiaques sont les plus à risque.
Étiologie
Le cœur normal est relativement résistant à l'infection. Les bactéries et les champignons n'adhèrent pas facilement à la surface endocardique, et un flux sanguin constant aide à les empêcher de se fixer sur les structures endocardiques. Ainsi, 2 facteurs sont généralement requis pour l'endocardite:
• Une anomalie prédisposante de l'endocarde
• Micro-organismes dans la circulation sanguine (bactériémie)
Rarement, une bactériémie massive ou des micro-organismes particulièrement virulents provoquent une endocardite sur les valvules normales.
Facteurs endocardiques
L'endocardite implique généralement les valves cardiaques. Les principaux facteurs prédisposants sont les cardiopathies congénitales, les valvulopathies rhumatismales, les valvules bicuspides ou aortiques calcifiées, le prolapsus de la valvule mitrale, la cardiomyopathie hypertrophique et l'endocardite antérieure. Les valves prothétiques et autres dispositifs intracardiaques constituent un risque particulier. Occasionnellement, des thrombus muraux, des communications interventriculaires et des sites de persistance du canal artériel sont infectés. Le nidus réel pour l'infection est habituellement une végétation stérile de fibrine-plaquette formée quand les cellules endothéliales endommagées libèrent le facteur tissulaire.
L'endocardite infectieuse survient le plus souvent du côté gauche (par exemple, valve mitrale ou aortique). Environ 10 à 20% des cas sont à droite (tricuspide ou valvule pulmonaire). Les toxicomanes IV ont une incidence beaucoup plus élevée d'endocardite droite (environ 30 à 70%).
Micro-organismes
Les microorganismes qui infectent l'endocarde peuvent provenir de sites infectés éloignés (p. Ex. Abcès cutané, gencives enflammées ou infectées, infection urinaire) ou présenter des portes d'entrée évidentes, comme un cathéter veineux central ou un site d'injection de drogue. Presque tout matériel étranger implanté (par exemple, shunt ventriculaire ou péritonéal, dispositif prothétique) est à risque de colonisation bactérienne, devenant ainsi une source de bactériémie et donc d'endocardite. L'endocardite peut également résulter d'une bactériémie asymptomatique, comme cela se produit généralement lors d'interventions invasives dentaires, médicales ou chirurgicales. Même le brossage des dents et la mastication peuvent provoquer une bactériémie (généralement due aux streptocoques viridans) chez les patients atteints de gingivite.
Les micro-organismes causaux varient selon le site d'infection, la source de bactériémie et les facteurs de risque de l'hôte (p. Ex. L'abus de drogues intraveineuses), mais dans l'ensemble, les streptocoques et Staphylococcus aureus sont responsables de 80 à 90% des cas. Les entérocoques, les bacilles à Gram négatif, les organismes HACEK (Haemophilus sp, Actinobacillus actinomycetemcomitans , Cardiobacterium hominis , Eikenella corrodens et Kingella kingae ) et les champignons causent la majeure partie du reste.
La maladie se développe en 3 étapes:
• Bactériémie: Des microorganismes sont présents dans le sang
• Adhésion: Le microorganisme adhère à l'endothélium anormal ou endommagé par des adhésines de surface
• Colonisation: Prolifération de l'organisme associée à l'inflammation, conduisant à une végétation mature
De nombreux micro-organismes responsables produisent des biofilms de polysaccharides qui les protègent des défenses immunitaires de l'hôte et empêchent la pénétration des antibiotiques
Physiopathologie
L'endocardite a des conséquences locales et systémiques.
Conséquences locales
Les conséquences locales de l'endocardite infectieuse comprennent.
• Abcès myocardique avec destruction tissulaire et parfois anomalies du système de conduction (habituellement avec abcès septaux bas).
• Régurgitation valvulaire sévère et soudaine, entraînant une insuffisance cardiaque et la mort (généralement en raison de lésions valvulaires mitrales ou aortiques).
• Aortite due à la propagation contiguë de l'infection.
Les infections valvulaires prothétiques sont particulièrement susceptibles d'impliquer des abcès annulaires, des végétations obstructives, des abcès myocardiques et des anévrysmes mycotiques se manifestant par une obstruction de la valve, une déhiscence et des troubles de la conduction.
Conséquences systémiques
Les conséquences systémiques sont principalement dues à
• Embolisation de matériel infecté de la valve cardiaque
• Phénomènes immunitaires (principalement dans les infections chroniques)
Les lésions du côté droit produisent généralement des embolies pulmonaires septiques, qui peuvent entraîner un infarctus pulmonaire, une pneumonie ou un empyème. Les lésions du côté gauche peuvent emboliser n'importe quel tissu, en particulier les reins, la rate et le système nerveux central. Les anévrysmes mycotiques peuvent se former dans n'importe quelle artère majeure. Les embolies cutanées et rétiniennes sont fréquentes. Une glomérulonéphrite diffuse peut résulter d'un dépôt de complexe immun.
Classification
L'endocardite infectieuse peut avoir une évolution indolente, subaiguë ou plus aiguë, fulminante, avec un plus grand potentiel de décompensation rapide.
L'endocardite bactérienne subaiguë (ESB), bien qu'agressive, se développe habituellement de façon insidieuse et progresse lentement (c.-à-d. Sur plusieurs semaines à plusieurs mois). Souvent, aucune source d'infection ou de portail d'entrée n'est évidente. Le SBE est le plus souvent causé par les streptocoques (notamment les viridans, les streptocoques et les entérocoques anaérobies, anaérobies et non enterococciques du groupe D) et moins communément par S. aureus, Staphylococcus epidermidis , Gemella morbillorum , Abiotrophia defectiva (anciennement Streptococcus defectivus ), Granulicatella sp, et Haemophilus sp. SBE se développe souvent sur des valves anormales après une bactériémie asymptomatique due à des infections parodontales, GI ou GU.
L'endocardite bactérienne aiguë (EBA) se développe habituellement de façon abrupte et progresse rapidement (c.-à-d. Pendant plusieurs jours).Une source d'infection ou un portail d'entrée est souvent évident. Lorsque les bactéries sont virulentes ou que l'exposition bactérienne est massive, l'ABE peut affecter les valves normales. Elle est généralement causée par S. aureus, streptocoques hémolytiques du groupe A, pneumocoques ou gonocoques.
L'endocardite valvaire prothétique (EVP) se développe dans 2 à 3% des patients dans 1 an après le remplacement de la valve et dans 0,5% / an par la suite. Il est plus fréquent après le remplacement de la valve mitrale qu'après l'aorte et affecte également les valves mécaniques et bioprothétiques. Les infections précoces (< 2 mois après la chirurgie) sont principalement dues à une contamination par une bactérie résistante aux antimicrobiens (p. Ex., S. epidermidis , diphtéroïdes, bacilles coliformes, Candida sp, Aspergillus sp). Les infections tardives sont principalement dues à une contamination par des organismes à faible virulence au cours d'une intervention chirurgicale ou par des bactériémies asymptomatiques transitoires, le plus souvent par des streptocoques; S. epidermidis ; diphtéroïdes; et les fastidieux bacilles à Gram négatif, Haemophilus sp, Actinobacillus actinomycetemcomitans et Cardiobacterium hominis .