La pression artérielle, le nombre de mystère
Presque un demi-siècle après des études rigoureuses ont montré que les médicaments qui abaissent la tension artérielle préviennent les crises cardiaques, les accidents vasculaires cérébraux et les décès, les chercheurs ne savent toujours pas comment baisser la pression artérielle. Plus de 58 millions d'Américains prennent ces médicaments, mais cette question fondamentale reste non résolue.
«Nous savons tous que traiter l'hypertension est une bonne chose, mais nous ne savons pas à quel point nous devrions être agressifs», a déclaré le Dr Michael Lauer, directeur de la Division des sciences cardiovasculaires de l'Institut national du cœur, des poumons et du sang.
L'institut cherche des réponses définitives dans le cadre de sa mission de réduire les décès dus aux maladies cardiovasculaires, poursuivant la chute de plusieurs décennies des taux de mortalité de ce tueur de premier plan.
Les résultats d'une vaste et rigoureuse étude, appelée SPRINT pour l'essai d'intervention d'hypertension artérielle systolique, sont attendus en 2017. Les chercheurs suivent 9 000 adultes d'âge moyen et plus âgés souffrant d'hypertension artérielle. La moitié a été assignée au hasard pour obtenir leur pression systolique - le premier chiffre qui mesure la pression lorsque le cœur se contracte - à moins de 120 tandis que les autres atteignent 140. L'étude mesurera non seulement les crises cardiaques, les accidents vasculaires effets sur le cerveau. Est-ce que les gens pensent mieux et évitent la démence avec une pression plus basse?
En attendant, les médecins prennent des décisions dans un brouillard d'incertitude.
Qu'en est-il d'un patient comme Glenn Lorenzen, 67 ans, dont la pression systolique était effrayante en octobre? Un jour de froid en décembre à la clinique cardiovasculaire de l'hôpital des Anciens Combattants de Boston, il avait reçu la bonne nouvelle que les médicaments et la perte de poids avaient réduit sa lecture à 124. Devrait-il être heureux? Devrait-il viser moins de 120? Ou devrait-il ralentir un peu les médicaments et laisser sa pression dériver vers 140 ou même 150?
Une école de pensée dit que la pression artérielle augmente avec l'âge pour pousser plus de sang dans le cerveau. Un autre dit que l'hypertension artérielle endommage le cerveau, causant peut-être des ministrokes silencieux.
"Nous ne savons pas ce qui est juste", a déclaré David Reboussin, biostatisticien à l'Université de Wake Forest, chercheur principal pour la nouvelle étude fédérale.
La tendance en gériatrie est de laisser la pression dériver, mais pas au-dessus de 150, a déclaré le Dr Alfred Cheung, un chercheur d'étude qui est un néphrologue et professeur de médecine à l'Université de l'Utah.
"Ce n'est pas basé sur des données concrètes", a-t-il déclaré.
Le manque de preuves est au cœur d'un différend qui est en partie un artefact de la façon dont la pression artérielle a évolué.
Lorsque les médicaments pour abaisser la tension artérielle sont apparus sur le marché dans les années 1950, de nombreux médecins ne savaient pas s'ils devaient les prescrire. Ils pensaient que la pression systolique devrait être de 100 ans plus l'âge d'une personne. La sagesse conventionnelle était que les vaisseaux sanguins se raidissent avec l'âge, ainsi une pression plus élevée a aidé à pousser le sang à travers eux.
Ce point de vue a été discrédité en 1967 lorsqu'une étude rigoureuse comparant les médicaments à un placebo a pris fin tôt parce que ceux qui prenaient les médicaments avaient moins d'AVC et de crises cardiaques. Les médicaments sont devenus des piliers de la médecine, ce qui a permis de sauver des millions de vies.
De nombreux essais cliniques précoces n'ont même pas abordé la pression systolique, l'accent aujourd'hui. Au lieu de cela, ils ont examiné la pression diastolique, le nombre inférieur, représentant la pression sur les vaisseaux sanguins lorsque le cœur se détend entre les battements.
"La pensée générale - incorrectement - était qu'en vieillissant, la systolique monte naturellement" pour alimenter le cerveau en sang ", a déclaré le Dr William C. Cushman, chef de la médecine préventive au VA Medical Center de Memphis, Tennessee.
Ce n'est qu'en 1991 que la première étude sur la pression systolique a été publiée. Cette étude et les recherches subséquentes ont conclu que l'objectif du traitement devrait être inférieur à 150 afin de prévenir les crises cardiaques, l'insuffisance cardiaque et les accidents vasculaires cérébraux. Presque aucune étude n'a examiné les résultats à des objectifs inférieurs.
Donc, les médecins et les décideurs ont une énigme, a déclaré Cushman. "L'épidémiologie est cohérente que d'avoir une pression systolique de 120 ou même inférieure à 120 est associée à une réduction de la mortalité cardiovasculaire. Mais cela ne signifie pas nécessairement que le traitement avec des médicaments pour atteindre ce niveau vous donnera cet avantage. "Le problème est que les médicaments ont toujours plus d'effets que ceux pour lesquels ils sont utilisés. Donc, une pression artérielle abaissée avec des médicaments n'est pas nécessairement la même que celle qui est naturellement plus faible.
Les directives des experts sont partout sur la carte. Un panel nommé par le National Heart, Lung and Blood Institute suggère une pression systolique inférieure à 150 pour les plus de 60 ans. L'American Heart Association et d'autres groupes disent qu'il devrait être inférieur à 140.
Les directives européennes prévoient une pression systolique inférieure à 150, sauf pour les personnes âgées, mais elles prennent également en compte le risque de maladie cardiaque d'une personne lorsqu'elle décide de la baisse de ce nombre. Et les études épidémiologiques qui suivent de grands groupes de personnes au fil du temps ont constaté que les personnes dont la pression systolique est naturellement de 120 ou moins ont le plus faible risque de crises cardiaques et d'AVC.
Les lignes directrices du groupe du Cœur, du poumon et de l'Institut du sang constituent l'un des efforts les plus ambitieux pour établir un consensus sur les niveaux de tension artérielle. La mission consistait à utiliser des données provenant d'études rigoureuses plutôt que des opinions d'experts, l'ancienne norme. Les directives précédentes d'un comité similaire convoqué par les National Institutes of Health avaient fixé un objectif de pression systolique inférieur à 140. La nouvelle directive prévoyait une pression inférieure à 150 pour les personnes âgées de 60 ans et plus. "C'est là que le bénéfice a été vu", dans les essais cliniques, a déclaré le Dr Suzanne Oparil, directrice du programme de biologie vasculaire et d'hypertension à l'Université de l'Alabama à Birmingham et présidente de ce comité. Mais quand le rapport du comité a été publié en décembre 2013, il a immédiatement été critiqué et cinq des 12 membres du comité ont publié leur propre rapport, préconisant une pression artérielle inférieure à 140. "Un groupe minoritaire sur le panneau des directives a estimé qu'il était fou de soulever cible à 150 dans le segment de la population à plus haut risque d'hypertension ", a déclaré le Dr Jackson T. Wright, Jr. de l'Université Case Western Reserve, qui était parmi les dissidents. Et ce n'est pas seulement la question du bon objectif pour la pression systolique. La tension artérielle et le taux de cholestérol sont maintenant traités très différemment. Les lignes directrices sur le cholestérol tiennent compte du risque global de crise cardiaque d'un patient. Mais avec la tension artérielle, au moins pour les directives américaines, la seule chose qui compte est les niveaux de tension artérielle et pas d'autres facteurs comme les antécédents familiaux ou les niveaux de cholestérol. C'est ainsi que les études ont été conçues, a déclaré Cushman. Les essais de cholestérol ont pris en compte d'autres risques. Les essais de pression artérielle ont examiné uniquement la pression artérielle. Mais il est clair que certaines personnes courent moins de risques que d'autres, même si elles ont la même tension artérielle. Pourtant, tous sont traités de la même manière. Est-ce que cela devrait changer? Ce genre d'incohérence laisse de nombreux médecins dans un dilemme. Médecin de Lorenzen à l'AV de Boston, le Dr J. Michael Gaziano, un professeur de médecine de Harvard, considère le risque global d'un patient et est un évangéliste pour perdre du poids et exercer pour stimuler les effets des médicaments contre l'hypertension. Il vit lui-même de cette façon, suivant un régime méditerranéen pauvre en viande et pratiquant la course à pied et le ski de fond. "Vous êtes la personne la plus mince que je connaisse", a déclaré Lorenzen à Gaziano lors de sa récente visite. Lorenzen, qui a eu deux crises cardiaques, est encore lourd, mais il est l'un des meilleurs élèves de Gaziano. Il a perdu 60 livres et exerce la plupart des jours. Quand sa pression était de 200 et plus, il a dit qu'il se sentait sombre et que sa tête lui faisait mal comme un coup de soleil. Bien que l'hypertension soit souvent appelée le tueur silencieux, quand les pressions deviennent très fortes, les gens peuvent ressentir des effets dans le cerveau, a déclaré Gaziano. "Votre tension artérielle va dans la bonne direction, mieux que je ne l'aurais cru", lui a dit Gaziano. "Le médicament seul ne le ferait pas. J'ai le sentiment que votre exercice et votre perte de poids ont joué un rôle important. "
Les hôpitaux et les cabinets médicaux évaluent les médecins à quel point les pressions des patients respectent les directives et les pénalisent souvent financièrement lorsque les patients ne sont pas adhérents. Ainsi, Gaziano obtiendrait de très bonnes notes pour Lorenzen avec une pression artérielle de 124. .
Mais Gaziano a déclaré que le système de notation qui cible une seule valeur comme une mesure du succès est imparfaite. "Si un patient commence avec une pression de 180 et l'abaisse à 145, je reçois une mauvaise note. Je n'ai pas réussi. Mais si un patient passe de 140 à 139, j'ai réussi. "
Un autre patient à la clinique ce jour-là, Joseph Moscillo, 65 ans, de Medford, Massachusetts, avait eu une crise cardiaque, mais il avait réduit sa pression à 150 contre 200. Il n'aurait pas été considéré comme une réussite. Mais Gaziano a dit qu'il croyait que plutôt que d'ajouter plus de médicaments pour réduire sa pression, il était plus important pour Moscillo de réduire de 225 livres.
"Nous pouvons continuer à accumuler des médicaments, mais c'est un jeu perdant si vous n'exercez pas et ne contrôlez pas votre poids", a déclaré Gaziano à Moscillo.
Les résultats de l'étude SPRINT peuvent affecter les décisions quotidiennes des médecins. S'il trouve qu'une pression inférieure à 120 est meilleure qu'en dessous de 140, alors les plans pour Lorenzen et Moscillo changeraient probablement.
"Si SPRINT montre que moins de 120 est nettement mieux, cela va changer tout le paysage", a déclaré Cushman.
Mais si l'étude trouve que moins de 120 n'est pas mieux que moins de 140, "nous sommes laissés là où nous sommes maintenant", at-il ajouté.
Une troisième possibilité est qu'une pression inférieure à 120 est réellement nuisible.
Rares sont ceux qui s'attendent à cela mais, avertit Cushman, "vous ne savez jamais ce que vous trouverez dans une étude avant d'avoir ouvert l'enveloppe".