Diagnostic de la thrombocytopénie immunitaire
Le diagnostic de PTI se fait en excluant les autres causes de thrombocytopénie, notamment certains médicaments ou troubles affectant la moelle osseuse et réduisant la production de plaquettes, tels que la leucémie aiguë et l'anémie aplastique. À l'occasion, une faible numération plaquettaire peut être détectée accidentellement par des tests sanguins tels qu'une numération sanguine complète (CBC) ordonnée à d'autres fins et l'individu ne présente aucun symptôme apparent (asymptomatique). L’examen du frottis sanguin au microscope permettra de vérifier que le nombre de plaquettes est vraiment réduit et non pas simplement agglutiné (collé ensemble, elles sont donc trop grosses pour être comptées par des machines automatisées en tant que plaquettes), et que les plaquettes ne sont pas uniformément très petites ou dépassent grandes (plaquettes géantes approximativement de la taille des globules rouges). Les globules rouges et les globules blancs sont en nombre normal et semblent normaux pour les yeux, ce qui contribue à exclure la prise en compte de la leucémie et / ou de l'anémie aplasique, parmi d'autres causes de thrombocytopénie. La présence de cellules d'apparence inhabituelle dans le sang ou des anomalies supplémentaires dans la numération globulaire pourraient indiquer la nécessité d'une biopsie de la moelle osseuse pour exclure d'autres causes d'altération de la production de plaquettes et / ou la prise en compte d'un PTI secondaire.
Chez un patient qui est dans son état de santé habituel et qui n'a pas pris de nouveau médicament, une thrombocytopénie et aucune autre anomalie constatée dans une numération sanguine complète ou lors de l'examen du frottis sanguin, et qui n'a pas d'antécédents familiaux de thrombocytopénie, le diagnostic de PTI est favorisé. Il n'y a pas de test définitif (tel que la mesure des autoanticorps anti-plaquettes) permettant d'établir le diagnostic ou d'exclure le diagnostic de PTI. Une réponse robuste aux traitements spécifiques à l'ITP tels que l'IgIV (immunoglobuline intraveineuse) ou les glucocorticoïdes (décrits ci-dessous) fournit une preuve solide en faveur du diagnostic.
Aperçu du traitement
Bien qu'il n'existe pas de traitement bien établi pour le PTI, heureusement, presque tous les patients trouvent que leur nombre de plaquettes s'améliore après le traitement. Ce qui s'avère difficile pour de nombreux patients atteints de PTI est de trouver le traitement qui leur convient sans effets secondaires indésirables. Chez certains individus, la maladie peut entraîner une rémission pendant une période prolongée, peut-être pour le reste de la vie. ITP peut également se reproduire à tout moment. Il n’existe actuellement aucun moyen de prédire l’évolution de la maladie. Des changements de régime alimentaire ou de mode de vie peuvent améliorer (ou aggraver) le sentiment de bien-être.
Critères de traitement
Chez de nombreux enfants et certains adultes, une thérapie peut ne pas être nécessaire au moment où ils consultent leur médecin et le trouble peut se résoudre spontanément. La décision d’instaurer un traitement dépend de la gravité du saignement, de la thrombocytopénie, de l’âge du patient (risque accru de saignement chez l’adulte et en particulier chez le patient âgé), de troubles concomitants pouvant prédisposer au saignement (tendance à la chute, anti-plaquettes ou anticoagulants), le style de vie (jeune et sportif, par exemple) et les risques et effets secondaires de chaque intervention. Ces mêmes facteurs peuvent également contribuer à décider du traitement à utiliser.
L’objectif de la thérapie est de prévenir les saignements, de stabiliser et, espérons-le, d’améliorer la numération plaquettaire, et de contribuer à rétablir la capacité du patient de mener une vie normale. Lorsque le traitement est jugé nécessaire, de nombreuses options ont fait leurs preuves. Les traitements présentent des avantages et des risques différents, et certains sont considérés comme plus toxiques et sont donc généralement différés à moins qu'il soit prouvé qu'ils sont nécessaires. Les traitements ont également des effets différents: augmentation à court terme des plaquettes et maintien à long terme d'une numération plaquettaire stable. Il est important de comprendre à la fois le taux de réussite et les effets secondaires potentiels avant de commencer toute forme de traitement. Les hématologues peuvent même recommander plusieurs traitements à la fois pour augmenter leur taux de réussite et minimiser leurs effets secondaires.
Thérapie de première ligne / urgence
Le traitement par des corticostéroïdes (par exemple, la prednisone, la dexaméthasone, la méthylprednisolone) est généralement le pilier du traitement initial. Ces médicaments agissent en supprimant la clairance des plaquettes recouvertes d’anticorps et, éventuellement, en augmentant la production de plaquettes. Ils peuvent également diminuer le risque de saignement en améliorant la fonction des cellules qui tapissent les vaisseaux sanguins. De très fortes doses (en particulier de dexaméthasone) peuvent nuire à la production d’anticorps anti-plaquettes, dans l’espoir que le nombre de plaquettes restera élevé une fois que le patient aura cessé de prendre de la prednisone. Cependant, des études supplémentaires sont nécessaires pour affirmer les avantages à long terme d'une telle approche «à forte dose». En général, la durée et la dose de corticostéroïdes doivent être minimisées en raison de leurs effets secondaires immédiats et à long terme. Par conséquent, les corticostéroïdes sont utilisés pour contrôler la maladie jusqu'à ce qu'une transition soit possible vers d'autres formes de traitement chez les patients ne parvenant pas à une rémission spontanée.
Si la numération plaquettaire ne s'améliore pas après un traitement par corticostéroïdes ou en cas d'hémorragie grave, le traitement peut inclure l'ajout d'immunoglobulines intraveineuses (IgIV), généralement par perfusions, au besoin, en fonction du nombre et des saignements toutes les 2 à 4 semaines. à un traitement. Les transfusions de plaquettes sont réservées aux situations émergentes, car elles risquent d'être détruites assez rapidement par les auto-anticorps.
Le médicament orphelin anti-D (WinRho SDF, Rhophylac), une forme spécifique de gamma globuline, a été approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) pour traiter le PTI chez les individus présentant un antigène RhD positif pour les globules rouges du sang et ne possédant pas d'anticorps sur leurs globules rouges, et n'ont pas subi de splénectomie. Le médicament peut être utilisé à plusieurs reprises, y compris chez les enfants atteints de la forme aiguë ou chronique du PTI. Cependant, des inquiétudes ont été exprimées en raison du petit nombre de personnes qui ont subi des effets secondaires graves liés à la destruction rapide des globules rouges et à ses conséquences peu après la perfusion.
Thérapie de deuxième ligne
Les critères permettant de déterminer si un traitement de deuxième intention est nécessaire sont les mêmes que ceux impliquant l'initiation du traitement plus les patients avec des réponses sous-optimales aux approches de première intention. Comme mentionné, les corticostéroïdes doivent être utilisés le plus rapidement possible pour atteindre ces objectifs et servir de passerelle vers des alternatives moins toxiques. De nombreux adultes et certains enfants auront besoin d'une telle gestion à long terme, car leur nombre de plaquettes diminuera une fois que la dose de corticostéroïdes sera réduite.
Une option en deuxième intention implique l’utilisation d’agonistes des récepteurs de la thrombopoïétine (ARP-RA). Les TPO-RA agissent en stimulant la production de plaquettes par l’organisme dans la moelle osseuse par des mégacaryocytes, qui libèrent des proplatelets qui se transforment en plaquettes. En augmentant le taux de production de plaquettes dans le corps, les TPO-RA peuvent vaincre le taux élevé de destruction des plaquettes provoqué par les anticorps antiplaquettaires et leur capacité à altérer la fonction des mégacaryocytes. Eltrombopag (Promacta), le romiplostim (Nplate) et l'avatrombopag (Doptelet) ont été approuvés par la FDA pour être utilisés dans le PTI, tandis que d'autres sont en développement ou approuvés pour d'autres indications connexes.
En 2008, la FDA a approuvé à la fois le romiplostim (Nplate) fabriqué par Amgen Inc. et le eltrombopag (Promacta) fabriqué par GlaxoSmithKline (GSK) pour traiter les enfants et les adultes atteints de PTI ayant présenté une réponse insuffisante aux corticostéroïdes, aux immunoglobulines ou à la splénectomie. Le romiplostim est généralement administré par injection sous-cutanée hebdomadaire, le plus souvent chez le médecin. Novartis Pharmaceuticals Corporation a acquis eltrombopag auprès de GSK. Quelques restrictions alimentaires importantes sont nécessaires pour maximiser le bénéfice de cet agent oral administré une fois par jour. En 2015, eltrombopag a été approuvé pour le traitement des enfants de 1 an et plus atteints de PTI ayant une réponse insuffisante aux corticostéroïdes, aux immunoglobulines ou à la splénectomie. De même, le romiplostim a été approuvé à la fin de 2018. Le taux de réponse aux deux agents, en fonction de la définition de la réponse, varie de 40 à 80% et, une fois obtenu systématiquement, il était durable avec un traitement en cours. Les médicaments sont généralement bien tolérés et les études d'innocuité à long terme ont atténué les préoccupations initiales concernant la thrombose et les cicatrices de la moelle osseuse. Certains patients (un pourcentage inconnu) constateront une amélioration suffisante de leur PTI au fil du temps pour interrompre le traitement. En 2019, la FDA a approuvé l'avatrombopag (Doptelet) fabriqué par Dova Pharmaceuticals pour le traitement du PTI chez les adultes atteints de PTI chronique et n'ayant pas donné une réponse suffisante à un traitement précédent. Il s'agit du seul médicament oral TPO-RA approuvé pour traiter le PTI pouvant être pris avec de la nourriture. Avatrombopag est généralement considéré comme sûr et bien toléré.
Une autre option est l’anticorps anti-CD20, le rituximab (Rituxan), qui réduit la production d’anticorps IgG; il existe maintenant plusieurs biosimilaires. Environ la moitié des patients répondent initialement, mais seulement 20 à 30% sont guéris dans les études de résultats à long terme. Les femmes en âge de procréer et ayant une durée de PTI <1-2 ans ont un taux de guérison supérieur à 50%; tous les autres ont un taux de guérison très faible. Le rituximab est généralement bien toléré, mais des réactions à la perfusion peuvent survenir. L'administration peut être répétée lorsqu'une réponse durable a été observée, mais il convient de s'inquiéter de l'administration répétée de cet immunosuppresseur. Des traitements à la dose élevée de dexaméthasone, d'une durée de 1 à 4 jours, ont été utilisés pour augmenter le nombre de réponses. Une troisième option est la splénectomie (généralement laparoscopique) car la rate joue un rôle majeur dans la destruction des plaquettes recouvertes d’anticorps et dans la fabrication d’anticorps antiplaquettaires. La splénectomie améliore initialement le nombre de plaquettes chez environ 70% des patients et peut induire une rémission à long terme chez 60%. Le taux de réussite élevé à long terme doit être mis en balance avec le risque, faible mais réel, de thrombose et d'infection grave, qui nécessite des vaccinations appropriées et une évaluation urgente des maladies fébriles graves. La plupart des lignes directrices recommandent d'exclure la splénectomie d'un an après le diagnostic afin de déterminer si un patient sera en rémission. Cependant, la splénectomie reste une option pour les patients qui échouent à d'autres formes de traitement ou dans les zones à ressources limitées où aucune alternative plus coûteuse n'est disponible. Enfin, en 2018, Tavalisse (fostamatinib disodium hexahydrate) a été approuvé par la FDA pour le traitement de la thrombocytopénie chez les adultes atteints de PTI qui n’avaient pas donné une réponse suffisante à un traitement antérieur. Tavalisse est fabriqué par Rigel Pharmaceuticals, Inc. Environ 20% des patients réfractaires à d'autres formes de gestion ont répondu sur la base de critères prédéfinis, mais près de 40% l'ont fait en utilisant des critères d'évaluation moins stricts mais cliniquement significatifs. Il présente un certain nombre d'effets secondaires (hypertension, diarrhée, maux de tête et tests hépatiques anormaux), mais il présente l'avantage de présenter le risque de thrombose le plus faible de tous les traitements autorisés du PTI.
Thérapie de troisième ligne
Un faible pourcentage de patients ne répond pas ou ne tolère pas les traitements de première ou de deuxième intention. Pour ceux-ci, les options incluent dapsone, Imuran (azathioprine), Cytoxan (cyclophosphamide), Sandimmune (cyclosporine), Danocrine (danazol), Cellcept (mycophénolate mofétil), Vincristine (vinca alcaloïdes), ou des combinaisons. Plusieurs autres formes de traitement novatrices sont en cours d’essais cliniques.
Si le patient présente des anticorps ou des signes d'infection à Helicobacter pylori, un traitement par des antibiotiques et des inhibiteurs de la pompe à protons peut améliorer l'état. La rémission des PTI associée aux antibiotiques est beaucoup plus répandue en Asie et dans certaines régions d'Europe que chez les patients qui ont vécu toute leur vie en Amérique du Nord.
Certains patients signalent le succès de thérapies complémentaires telles que les vitamines, les suppléments, les changements de régime, les herbes et le travail énergétique, comme le Reiki. Cependant, il n'y a pas d'essais contrôlés chez les patients ITP démontrant l'utilité ou la sécurité de l'un de ces agents.
Les traitements ITP varient en fonction de la gravité de la maladie, de l'âge du patient, de l'expérience de l'hématologue, des préférences du patient et d'autres facteurs.